• Dott. Carmine Casale

I disturbi di personalità


Agli inizi del 1900 erano stati identificati solo due tipologie di pazienti i nevrotici e gli psicotici. La iniziale distinzione tra pazienti nevrotici e psicotici si dimostro non sufficiente, molti autori iniziarono ad interrogarsi su pazienti che mostravano improvvisi sbalzi di umore, scatti di rabbia e psicosi transitorie nel corso della terapia. Reich nel 1925 identifico un gruppo di pazienti, i quali non rispondevano bene al trattamento psicoanalitico classico: al limite tra la schizofrenia e l’isteria, chiamandoli “dal carattere impulsivo”. Reich affermò che i soggetti affetti da disturbi caratteriali si differenziano dai nevrotici in quanto manca l’introspezione nella malattia. Ferenczi paragono il carattere di questi soggetti ad “una psicosi privata, tollerata, non riconosciuta dall’Io narcisista, alla cui modifica si oppone principalmente l’Io stesso”. Nel 1932 Glover identifico pazienti che definì “potenziali psicotici”, mentre Stern nel 38 conia l’espressione ‘borderline’ in riferimento a pazienti che non rientrano né nel gruppo psicotico ne tra i nevrotici. Dalle prime osservazioni cliniche negli anni settanta lo studio dei disturbi di personalità è stato condotto con metodi sempre più empirici. Nel 1968 Grinker attraverso studi empirici diede prova dell’esistenza della sindrome borderline di personalità. Grazie a studi empirici e riflessioni cliniche il quadro clinico dei disturbi di personalità acquisì valore diagnostico. Nel DSM-III venne introdotto il sistema multi assiale per la classificazione dei disturbi mentali e un asse fu dedicato ai disturbi di personalità. Il DSM-IV definisce i disturbi di personalità come: “un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo ed inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo e determina disaggio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti”. Il DSM-IV raccoglie i disturbi di personalità in tre cluster: - Cluster A che include il disturbo: paranoico, schizoide, schizotipico; il comportamento è improntato alla bizzarria - Cluster B che include il disturbo: antisociale, borderline, istrionico e narcisistico; il comportamento è contraddistinto dalla drammaticità - Cluster C che include il disturbo: evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo; mostrano comportamento spiccatamente ansioso e insicuro. Oltre ai disturbi indicati nei tre cluster sempre nel DSM-IV sono identificati i disturbi di personalità depressivo e passivo aggressivo e i disturbi di personalità non altrimenti specificati o ‘NAS’. Soggetti affetti da disturbo paranoico vivono in un clima di continuo sospetto e diffidenza: qualsiasi tipo di azione e gesto può essere interpretato come minaccioso e malevolo valutandoli come dei complotti. Le sue relazioni sociali sono emotivamente povere e parla di esse con distacco, provando rancore verso i presunti autori dei complotti cui è vittima. Il disturbo schizoide di personalità è contraddistinto da grave compromissione delle capacità relazionali, mostrano scarso interesse e poco desiderio per le relazione sociali. Persone con disturbo schizoide appaiono fredde, indifferenti agli affetti e estranee alle relazioni umani profonde. Nel disturbo schizotipico di personalità il comportamento manifesto e notevolmente bizzarro, associato a distorsioni cognitive e percettive che comprendono idee di riferimento, illusioni corporee, esperienze di chiaro veggenza o di telepatia; il loro pensiero è in prevalenza magico. I modi di agire e pensare cosi diversi dalla norma tende ad influire negativamente su i loro rapporti sociali. Il disturbo antisociale è contraddistinto da impulsività, incapacità di pianificare, irritabilità, tendenza all’aggressività e la mancanza di rimosso. Gli antisociali hanno condotte irresponsabili che può dare origine a comportamenti sadici e violenti spesso ai limiti della legalità. Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da grande instabilità emotiva marcato discontrollo degli impulsi e da difficoltà relazionali e dell’immagine di Sè. La loro instabilità emotiva li conduce a grandi escursioni emotive con improvvise esplosioni di rabbia. La loro impulsività lì conduce a comportamenti per loro stessi rischiosi, quali promiscuità sessuale e abuso di sostanze, fino al suicido e varie forme di aggressività auto diretta. Le loro relazioni interpersonali sono intense, instabili e ambivalenti. Sperimentano costantemente la paura di essere abbandonati anche solo per brevi separazioni. Di fronte ad eventi stressanti possono manifestare esperienze dissociative e psicotiche transitorie. Il disturbo istrionico di personalità è caratterizzato da spiccata teatralità, sono molto preoccupati dal loro aspetto cercano sempre costanti attenzioni. Le espressioni affettive sono labili e superficiali. Le loro relazioni interpersonali sono cariche di seduttività, provocatori: sono alla continua ricerca di rassicurazioni e ammirazione, se frustrati affiorano profondi sentimenti di inadeguatezza e angoscia che possono spingerli a minacce ricattatorie di gesti autolesivi e tentativi di suicidio. Persone con disturbo narcisistico di personalità hanno un grande senso di grandiosità: si sentono unici e importanti, ma la loro autostima necessità di continue conferme. In conseguenza della loro costante ricerca di conferme le loro relazioni interpersonali nei vari ambiti: sociale, lavorativo e sentimentale sono improntate dalla ricerca costante di ammirazione anche con la manipolazione e lo sfruttamento. I narcisisti hanno grande difficoltà nel riconoscere le esigenze degli altri come autonome e diverse dalle proprie, non sono in grado di essere empatici. Se criticati o rifiutati reagiscono alla frustrazione vissuta con forti sentimenti di rabbia, odio e vendicatività. Se non ottengono l’ammirazione che ricercano provano vergogna, un senso interiore di inadeguatezza e vulnerabilità con oscillazioni tra la grandiosità esagerata del Sé e un senso di totale mancanza di valore. Gabbard ritiene che la letteratura sul disturbo di personalità narcisista è per certi versi controversa. Il disturbo narcisista di personalità è descritto in letteratura con caratteristiche e peculiarità a volte contrapposte e divergenti da diversi autori. I criteri del DSM IV identificano un certo tipo di persone narcisiste nello specifico l’individuo arrogante, invadente che richiede sempre di essere al centro dell’attenzione. Il DSM IV non contempla il paziente narcisista non manifesto: ‘silenziosamente grandioso’, che per la sua estrema sensibilità al rifiuto evita di trovarsi al centro dell’attenzione. Kernberg ha descritto il narcisista come un tipo invidioso e avido che richiede attenzione e consenso, mentre Kohut descrive il narcisista come vulnerabile e tendente alla frammentazione del Sé. Gabbard ritiene che sia possibile concettualizzare il disturbo narcisistico come i due poli di un continuum basato su un tipico stile di relazione interpersonale. I due estremi del continuum possono essere descritti e definiti come ‘narcisista inconsapevole’ e ‘narcisista iper vigile’. Questi termini si riferiscono allo stile relazionale mostrato prevalentemente dal soggetto, sia in contesti sociali che terapeutici. I narcisisti inconsapevoli non sembrano avere alcuna consapevolezza del loro impattato su gli altri, parlano come se si rivolgessero ad una platea stabilendo raramente il contatto visivo con chi lì ascolta: parlano ‘al cospetto degli altri’ e non con gli altri. Mostrano il bisogno di essere al centro dell’attenzione. I narcisisti iper vigili sono estremamente sensibili al maniera in cui gli altri reagiscono nei loro confronti. La loro attenzione è continuamente rivolta agli altri: cercano costantemente nei discorsi o atteggiamenti degli altri dei cenni di critica nei loro confronti e tendono a sentirsi sempre offesi. Il loro mondo interno è dibattuto da un profondo senso di vergogna connesso al desiderio segreto di esibire la loro grandiosità. Il disturbo evitante di personalità è contraddistinto da una eccessiva modalità pervasiva di ansia e disaggio che è in atto in tutti i contesti sociali e nelle relazioni intime. Il timore che pervade persone con disturbo di personalità evitante è la disapprovazione, il rifiuto o l’essere ridicolo. Persone evitanti hanno scarsa autostima è grande sensibilità alle critiche, sia presunte che reali, tanto da evitare le attività che li possono esporre al giudizio degli altri. La peculiarità del disturbo dipendente di personalità è la morbosità con cui ricercano cure ed accudimento dagli altri il che lì conduce a comportamenti eccessivamente sottomessi e remissivi. Rifiutano le scelte difficilmente prendono decisioni delegandole ad altri non vogliono assumersi responsabilità e appaiono incapaci di autodeterminarsi. Vivono il costante terrore dell’abbandono e della separazione. Le persone con disturbo dipendente vivono enormi dubbi sulle loro capacità, inoltre la mancanza di autostima e il senso di debolezza e vulnerabilità inibiscono ogni tentativo di autonomia e sul piano relazionale tendono a legarsi a soggetti che considerano ‘potenti’ cercando in ogni modo di evitare una separazione da loro. Le separazioni per le persone affette da disturbo dipendente sono causa di notevole stress, reagiscono a separazioni con la frenetica ricerca di qualcun’altro che rimpiazzi il legame perduto. Soggetti con disturbo ossessivo compulsivo sono rigidi, inflessibili, scrupolosi fino alla ricerca della perfezione in tutti gli ambiti: lavorativi, affettivi e sociali. Il loro stile di vita è improntato all’ordine, alla disciplina e al rigore che impongono sia a se stessi che agli altri. Sono persone ordinate, puntuali, organizzate e coscienziose. Nonostante lo stile di vita inflessibile e organizzato: paradossalmente le loro prestazioni non sono elevate; la loro perseveranza è improduttiva e rivela uno stilo non adattativo per l’eccessiva attenzione ai dettagli fino a perdere di vista dello scopo finale, nell’inflessibilità e nel perfezionismo che interferiscono con il completamento dei compiti. La dinamica del dovere e del controllo sono il centro del loro mondo psichico. Nelle loro relazioni sono piuttosto freddi e restii all’espressioni emotive che ritengono caotiche e illogiche. Nei disturbi NAS o Non Altrimenti Specificato sono contemplati il disturbo depressivo di personalità e il disturbo passivo aggressivo di personalità. In questa caratteristica sono inserite casistiche che rientrano tra le alterazioni del funzionamento di personalità, ma che non soddisfano i criteri di nessun altro disturbo di personalità. Nel complesso mostrano disaggio clinicamente significativo e compromissione in ambiti significativi dell’esistenza come il contesto sociale o lavorativo. Il DSM IV identifica il disturbo depressivo di personalità per la tendenza pervasiva di convinzioni e comportamenti depressivi, in atto già nella prima età adulta e nei vari settori della vita. L’umore e orientato alla malinconia, il giudizio che hanno di sé ruota sull’inadeguatezza, hanno una bassa autostima, sono molti critici nei loro confronti, tendono ai rimorsi e al senso di colpa. Il disturbo passivo aggressivo di personalità è identificato dalla inclinazione alle attitudini negative e di resistenza passiva verso richieste tutto sommato ragionevoli. Il disturbo si instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti: sono molto restii ad eseguire i loro compiti sociali e lavorativi, sono litigiosi e credono di essere poco apprezzati, manifesta invidia e risentimento verso le persone apparentemente più fortunate e oscillano tra atteggiamenti di sfida e di rimorso. Carmine Casale

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